Para entender el proceso de cambio que ha sufrido los últimos años el sistema de salud Venezolano, hay que comenzar por la constituyente de 1999, que giró en el marco del “reconocimiento de la salud como derecho social fundamental y el deber del Estado de garantizarla” y la creación de un “Sistema Público Nacional de Salud, caracterizado como intersectorial, descentralizado y participativo”. Los cambios se vieron fundamentados en un análisis de la situación social previa, donde se menciona al Caracazo como una “respuesta a la puesta en marcha de políticas neoliberales de ajuste macroeconómico y privatizaciones”, este análisis justifica la reforma intentada durante los años posteriores, básicamente centrada en la unificación del fraccionado sistema de salud y en la descentralización. Así la Constitución de 1999 viene a marcar las bases legales para una gran reforma de salud, a través de “ la convocatoria a un Proceso Constituyente para refundar y reconstruir el país". (1)
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Una de las principales críticas que se le realizara al sistema de salud, fue su elevada subdivisión, descoordinación, con políticas no muy claras de financiamiento, se planteó el peligro de una corriente mercantilista de la salud que, según aquel análisis, profundizaría la inequidad. Lo mismo que expresa Feo y Cursio en la descripción de la constituyente: "La característica central de ese sistema de salud era la existencia de un sistema fragmentado, con múltiples subsistemas, uno de ellos bajo la rectoría del Ministerio de Sanidad, teóricamente para toda la población, otro subsistema para los afiliados y beneficiarios de la Seguridad Social". La nueva constitución y su articulado en esta materia se escribiría en el marco de una intensa discusión donde se llamó a la participación de diferentes sectores, se consideraron cuáles eran los tópicos que con rango constitucional marcarían el camino de una importante reforma a la Ley Orgánica de Salud. Esta discusión estuvo basada en "a) La progresividad e interdependencia de los derechos humanos y sociales, reafirmando el papel del Estado en la construcción del bienestar colectivo, y enfrentando las corrientes privatizadoras que convierten a esos derechos en objetos de mercado. b) La corresponsabilidad Estado-individuo-sociedad, promoviendo la participación social, que convierte a los ciudadanos y comunidades en actores protagónicos de la nueva sociedad.” De igual manera se realizó una comparación con las constituciones de otros países inclusive en su evolución histórica, se contrastó con diferentes corrientes ideológicas midiendo la aceptabilidad entre los constituyentes y quienes opinaban. Desde un primer instante el gobierno del para entonces presidente de la República, Hugo Chávez, buscó distancia de los modelos privatizados que predominan en las sociedades capitalistas. (1)
Se estableció la salud como un derecho humano y social fundamental, que luego de una amplia revisión y discusión, se consensuó los siguientes puntos básicos:
1. El concepto de salud:
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a) Como derecho social
b) Como responsabilidad del estado
c) Los deberes y responsabilidades individuales
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2. Mecanismos de garantía constitucional:
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-El tipo de sistema de salud
-El financiamiento
-La participación de la comunidad
-La integralidad (priorizando la prevención)
-El carácter descentralizado del sistema
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Un aspecto interesante es la redefinición del concepto de salud que se manejó para este marco legal, en el que bajo una visión integral, se relacionó con la forma de vivir de los individuos, su trabajo, vivienda, por lo que se establece ideológicamente "para tener mejor salud hay que mejorar la calidad de vida". (1)
La crítica principal de fragmentación se vería resuelta según los constituyentes a través de la "creación de un Sistema Público Nacional de Salud (SPNS), intersectorial, descentralizado y participativo, regido por los principios de universalidad, integralidad, equidad y solidaridad", que vendría a unificar administrativamente y financieramente (con un fondo único), evitando esfuerzos innecesarios y descoordinados, en una sinergia que sólo es posible bajo una clara dirección. (1)
Otro asunto innovador estuvo marcado por el énfasis en la participación comunitaria activa en el sector, así como "el carácter integral que deben tener las acciones de salud” desde la promoción hasta la rehabilitación, pero con un mayor énfasis en el nivel primario, para ser reales factores de cambio social a través de la prevención y la promoción. Se creó un compromiso de descentralización, desde un enfoque no sólo administrativo sino de transferencia de poder a las regiones, para que cada realidad geográfica diferente pudiese ser moduladora de las acciones y los programas ofrecidos a la población. De igual manera se estableció la gratuidad como otro principio, donde bien podría haber aportes por parte de los beneficiarios, pero no a manera de pagos directos en el momento de la atención; estos aportes se complementarían con fondos recolectados a través de impuestos y otros asignados por el gobierno. (1)
Vale la pena destacar parte de los artículos que surgieron como resultado de este proceso constituyente.
"Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios... "
"Artículo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades"
Es importante también recalcar que la misma asamblea constituyente señaló la importancia de reformar rápidamente la Ley Orgánica de Salud que en muchos aspectos se contradice con el texto constitucional, ya que la primera fue fundamentada en la legislación anterior. Algunos tópicos que inclusive se enumeran son intersectorialidad, participación, financiamiento, integralidad y descentralización.
Todo esto puede entrar en un importante contraste a través de los hechos que sucedieron a continuación, y es que muchas de las deudas que se establecieron en 1999 y muchos de los aspectos que se criticaron de años anteriores, hoy siguen más vigentes que nunca.
Un análisis más de diez años después de la constituyente encuentra que el sistema de salud venezolano sigue estando fraccionado, teniendo un componente privado, descoordinado en muchos aspectos y un sector público multifragmentado. "El sector público está constituido por el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MS), los organismos de salud descentralizados y las instituciones de la seguridad social, principalmente el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA), el Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación, Cultura y Deportes (IPASME), Petróleos de Venezuela (PDVSA) y universidades." esto contrario a las expectativas de unificación que se dibujaron en 1999. No conforme a esto, surgió un nuevo sistema paralelo a los existentes y tradicionales, a través de Barrio Adentro se intentó atender los vacíos que dejaban el sistema, sin embargo el resultado final ha sido una mayor división, con otra forma de financiamiento que no tiene claro un proceso de rendición de cuentas y que descoordinado de las demás partes públicas en salud, trabaja de manera independiente y no alimenta con datos epidemiológicos a las estadísticas nacionales. La fragmentación finalmente ha terminado profundizándose. (2)
Venezuela se encontró en una situación de salud característica de la época, en transición desde enfermedades infecciosas a crónicas, sin embargo, particularmente en el país "Llama la atención el número de muertes por homicidios, que convierte a Venezuela en uno de los países latinoamericanos con mayores problemas de violencia". Las cifras en mortalidad infantil no han sido satisfactorias y en mayor gravedad la mortalidad materna ha alarmado múltiples veces la opinión pública. Información proveniente de Cuba señala que los casos de dengue, paludismo y VIH "son un reflejo de la precaria situación de las condiciones sanitarias y ambientales que enfrenta el país" (2)
La información epidemiológica es escasa en el país, durante muchos años no se emitieron boletines, para luego cambiar la estrategia durante unos años y seguidamente volver a la retención de datos. Algunas estadísticas son aisladas, no representan la realidad por ser recopiladas sólo por partes de un sector, finalmente cuando son consolidadas no es información de dominio público.
Por otro lado, "el proceso de creación del Sistema Nacional Público de Salud (SPNS) ha sido lento y aún no se ha concretado, principalmente porque no se ha promulgado la Ley Orgánica de Salud (LOS) correspondiente". Si bien se plantea una unificación constitucional, el vacío legal que hay deja entrever la poca voluntad política de culminar la reforma que se ha planteado como meta inicial, esto termina resultando en esfuerzos innecesarios, descoordinados, ineficientes, que aumentan el gasto público con poca efectividad y nula eficiencia. "No todos los venezolanos pueden ejercer este derecho (a la salud) por igual debido a la fragmentación del sistema de salud". (2)
El proceso de descentralización se inició, sin embargo se detuvo en cierto punto, de manera que hoy la situación es combinaba, en una transferencia de funciones que no está del todo claras ni es unificada. En relación al financiamiento, se planteó la creación de un fondo único que no se ha concretado, esta multiplicidad de fuentes y administraciones ha sido una gran limitante en el avance a una universalización e igualdad en el acceso a los servicios de salud. A pesar de que los pacientes son referidos de un sistema a otro, no ha sido prioridad dotar a los grandes hospitales tradicionales, por lo que se encuentran en situación precaria.
Se tuvo planteado como meta original, la coordinación con las universidades para la formación de profesionales, sin embargo el resultado fue la creación de sistemas de formación paralelos y la importación de médicos extranjeros que desplazan a los trabajadores del país. Esto ha profundizado las diferencias entre los sectores.
Venezuela no puede pasar por alto la oportunidad de aprender de los errores de emprender un proyecto de reforma sin culminación tangible, pareciera que los cambios a medias sólo han traído consecuencias negativas ya que dispersan el esfuerzo que por más debe ser sinérgico, unificado en estrategia y bajo una gerencia conciliadora y clara en su dirección. Parece obvio pensar ya que el país no puede seguir fragmentado los sectores, las funciones y las fuentes de financiamiento, ya pareciera no importar demasiado los matices de la dirección que se tome con tal que sea coherente, bajo un sistema de salud que trabaje en equipo y coordinadamente. El cambio urge en una población que necesita cada vez más que se atiendan sus necesidades en salud. Este cambio sólo parece posible bajo una nueva dirección que deje de empeñarse en poner la política sobre el bienestar de sus ciudadanos.
Guillermo Bervíns
05-09-15
Guillermo Bervíns
05-09-15
BIBLIOGRAFÍA
- FEO, Oscar y CURCIO, Pasqualina. La salud en el proceso constituyente venezolano. Rev Cubana Salud Pública [online]. 2004, vol.30, n.2 [citado 2012-07-02], pp. 0-0 . Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662004000200008&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-3466.
- BONVECCHIO, Anabelle; BECERRIL-MONTEKIO, Victor; CARRIEDO-LUTZENKIRCHEN, Ángela y LANDAETA-JIMENEZ, Maritza. Sistema de salud de Venezuela. Salud pública Méx [online]. 2011, vol.53, suppl.2 [citado 2015-09-04], pp. s275-s286 . Disponible en: <http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342011000800022&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0036-3634.
